La verdad es que desconozco el tema de las ACI's en primaria, pero en Secundaria, cada centro suele tener un modelo donde tú, como profesor/a, en base a las limitaciones del chaval y de sus dictámenes anteriores (en secundaria, si no viene con dictamen no se le hace ACI significativa...), vas completando las casillas, por ejemplo:
Objetivos: si añades alguno, eliminas o priorizas alguno sobre otro (de los de tu programación).
Contenidos: si añades o quitas, etc..
Metodología: si por ejemplo, vas a hacer enseñanza individualizada o por el contrario lo pones en grupo... etc..
Evaluación: que tendrá que ser coherente con los nuevos objetivos y/o contenidos.
Ya te digo, que esto es de secundaria, pero me imagino que no debe cambiar mucho. Lo principal es que tengas informes de la deficiencia y de las cosas que no puede hacer, bien por imposibilidad o bien por riesgo.
Espero haberte ayudado, un saludo!!